高血圧の80-90%が、原因のはっきりしない本態性高血圧である。多因子疾患と考えられている。また、高血圧は、血管の障害以外に、多くの合併症を引き起こす。高血圧の治療は、薬物療法が主流となっている。薬物は長期投与が必要であるので、（１）単独薬でよく効くこと、（２）作用発現が緩徐で、服用回数が少ないこと、（３）副作用が少ないなどが大切である。
我が国のガイドライン（JSH2014）では、降圧目標を、若・中年者や前期高齢者では140/90mmHg未満に、後期高齢者は150/90mmHg未満に、糖尿病や腎障害では130/90mmHg未満に、心筋梗塞後や脳血管障害者では、140/90mmHg未満に設定している。また、家庭血圧の意義を強調し、診察室血圧より家庭血圧を優先する。望ましい１日の食塩摂取量も６グラム未満としている。第一次薬として、β遮断薬が除かれ、利尿薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンＩＩ受容体拮抗薬（ARB）の４薬が挙げられている。また、薬物治療の進め方については、EBMに基づいたガイドラインが示されている。
JSH2019の素案によると、高血圧の基準と降圧薬の開始基準については従来の140／90mmHg以上とする一方、心筋梗塞や脳卒中を減らすために、降圧目標は75歳未満の患者は原則、130／80mmHg未満に引下げる。130～139／80～89 mmHgの未治療患者には生活習慣改善を強化する。75歳以上の患者の降圧目標も引下げ、140／90mmHg未満などとされている。
血圧調節機構の模式図 |
...
Ca拮抗薬は、高血圧の第１選択薬として広く用いられている。ニトロ化合物と動脈拡張薬は第２次選択薬である。
分類 | 薬物 | 作用機序など | 副作用および禁忌 |
|---|---|---|---|
Ca拮抗薬 | ジヒドロピリジン系 | 心臓および血管のL型Caチャネルを阻害し、末梢抵抗を下げ降圧作用を示す。降圧作用は強い。徐放型nifedipineでは、T1/2=3-4hrとなる。amlodipineは最も使用されるCa拮抗薬 | 末梢血管拡張により低血圧、頭痛、目眩、動悸、顔面紅潮、下肢の浮腫（女性に多く、血管拡張作用により発生する）などが生じる。禁忌：妊娠、心原性ショック、急性心筋梗塞 |
ジルチアゼム（diltiazem） | L型Caチャネルを阻害し、末梢抵抗を下げ降圧作用を示す。降圧および心抑制作用は、ジヒドロピリジン系薬とverapamilの中間である。 | 低血圧、目眩、顔面紅潮、徐脈。禁忌：妊娠、うっ血性心不全、II度以上の房室ブロック | |
ベラパミル（verapamil） | L型Caチャネルを阻害し、末梢抵抗を下げ降圧作用を示す。心抑制作用が強く、抗不整脈作用として用いられる。 | 低血圧、心抑制、便秘、浮腫 | |
ニトロ化合物 | ニトロプルシド（nitroprusside） | NOを放出し、直接血管平滑筋を弛緩させる。持続静注で用いる。 | 過度の低血圧が生じる。投与を中止したとき、血圧のリバウンド現象が見られる。 |
動脈拡張薬
| ヒドララジン（hydralazine）
| 末梢細動脈平滑筋に直接作用し血管を拡張させる。cGMP産生を増加させる。重症の高血圧に用いる。最近はあまり使用されない。 | 狭心症発作（反射性交感神経緊張の結果生じた頻脈によって心筋酸素消費量が増加して発生する）、発熱、関節痛などのSLE様症状 |
...
分類 | 薬物 | 作用機序など | 副作用および禁忌 |
|---|---|---|---|
ACE阻害薬
| カプトプリル（captopril）
| angiotensin Iからangiotensin II への変換酵素を阻害するために、angiotensinIIが減少し、降圧作用がでる。また、ブラジキニン（bradykinin）の分解酵素である kininase IIも阻害するので、bradykinin が増加し、降圧作用がでる。さらに、血管拡張作用を持つプロスタサイクリン（prostacyclines）の産生を増加させる。糸球体内圧の低下、メサンギウム細胞増殖や基質産生の抑制により、慢性腎不全の進行を抑制する。angiotensin II は、血圧調節や血管壁の肥厚や心肥大などに関与している（リモデリングと言う）ので、ACE阻害薬は、これらの反応を阻止し、臓器保護作用がある。 | 副作用：血管神経性浮腫、汎血球減少、薬疹、空咳（頻度5-10%、bradykininの増加による）、腎機能障害。禁忌：妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄 |
Angiotensin II | ロサルタン（losartan） | 血管平滑筋のAT1受容体を抑制し、降圧作用を示す。臓器保護作用がある。ARBはinverse agonist活性を持ち、その強さが臓器保護作用などと関係しているようである。 | 副作用：アナフィラキシー様症状、血管浮腫、肝炎。禁忌：妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄 |
| 直接的レニン阻害薬 | アリスキレン（aliskiren） | ACE阻害薬やARBよりも上流で、アンジオテンシンⅠの生成を抑制する。半減期は約35時間と長く、bioavailabilityは2-3%と低い。 | 副作用：頭痛、高尿酸血症、下痢など。重大な副作用として血管浮腫、高カリウム血症 |
...
種類 | 積極的な適応 | 禁忌 |
|---|---|---|
Ca拮抗薬 | 高齢者、狭心症、脳血管疾患後（脳血管も拡張させるので脳血流を低下させない）、糖尿病 | 房室ブロック（２度以上、diltiazem） |
ACE阻害薬 | 糖尿病、心不全、心筋梗塞後、左室肥大、軽度の腎障害、脳血管疾患後、腎障害、高齢者 | 妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄 |
AII受容体拮抗薬（ARB） | 糖尿病、心不全、心筋梗塞後、左室肥大、軽度の腎障害、脳血管疾患後、腎障害、高齢者 | 妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄 |
利尿薬 | 脳血管疾患後、高齢者、心不全、腎不全（ループ利尿薬） | 痛風、高尿酸血症 |
β遮断薬：JSH2014では第一選択薬から外され「主要降圧薬」となった | 心筋梗塞後、狭心症、頻脈、心不全 | 喘息、房室ブロック（２度以上） |
α遮断薬：第一次選択薬ではない | 高脂血症、前立腺肥大、 | 起立性低血圧 |
...