心不全とは、心臓のポンプとしての機能が衰え、十分な血液を送り出したり、戻ってきた血液を取り込めなくなった状態である。心不全の本態は、心拡張機能不全と、続く左房圧の上昇である。心不全は高齢化が進むと共に増加し、その原因は虚血性心疾患が1/3、高血圧が1/3、弁膜症が1/3を占めている。動脈硬化による大動脈弁狭窄、大動脈弁逆流や僧房弁逆流と、心筋症などが心不全を引き起こす。
心不全による5年生存率は 50%と予後は良くない。心不全の怖さを国民に理解して貰うため、日本循環器学会と日本心不全学会は、「心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。」を策定しました（参照：http://www.asas.or.jp/jhfs/）。国立循環器病センターの循環器病情報サービスによる心不全についての一般情報はこちら、最新治療についてはこちらを参照されたい。
心不全は、収縮性不全（従来の心不全、heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）と拡張性不全（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）の２つに分類されている。拡張性心不は、心不全の約40%を占め、半数は高齢の女性である。高血圧、心房細動、貧血が原因と考えられている。収縮性心不全は心筋細胞の減少に伴う血液駆出の低下により、拡張性心不全は心筋の線維化により生じる。
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分類 | 薬物 | 特徴 |
|---|---|---|
強心配糖体（Cardiac glycosides） | ジギトキシン（digitoxin） | 心筋に働き、不全心筋の収縮力を強める。 |
ドブタミン（dobutamine） | 強い強心作用持ち、心原性ショックに用いられるが、慢性心不全には用いられない。dopamineはβ1受容体刺激以外にD1受容体を刺激して腎動脈を拡張し、糸球体ろ過率の増加により利尿効果を示すので、急性心不全に用いられる。 | |
カプトリル（captopril） | 血管拡張作用があり、前負荷（preload）および後負荷（afterload）を軽減させる。心筋梗塞後のリモデリング抑制により延命効果がある。 | |
| アンギオテンシン（angiotensin） II 受容体拮抗薬（ARB） | カンデサルタン（candesartan） ロサルタン（losartan） バルサルタン（valsartan） | ACE阻害薬と効果は同等である。（angiotensin II 産生系をみる） |
| ネプリライシン（neprilysin）阻害薬（NI) | サクビトリル（sacubitril） | neprilysinは膜貫通性の蛋白分解酵素で、βアミロイド蛋白やナトリウム利尿蛋白（hANP、BNP）などを分解する。neprilysin阻害薬はhANPやBNPの分解を抑えることにより、血圧を下げ、血管を拡張させ心不全を改善する。ARBとの合剤、アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害薬 (Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)として慢性心不全に用いられる。拡張型心筋症による心不全にも有効である。 |
phosphodiesteraseIII阻害薬 | アムリノン（amrinone） | 陽性変力作用を持つ。また、末梢血管拡張作用を持ち、後負荷の軽減と、冠血管拡張作用がある。 |
ニトロプルシド（nitroprusside） | 血管を拡張させ、前負荷および後負荷を軽減させる。高血圧のある急性心不全によく効く。 | |
フロセミド（furosemide） | 循環血液量減少による前負荷の軽減作用。肺浮腫を改善する。チアジド系利尿薬も併用される。スピロノラクトン投与群は非投与群に比べ、全死亡リスクが有意に低下。心臓死リスクも有意に低下した。eplerenoneはACE阻害薬と併用すると、症状が改善する。リモデリング抑制作用があり、慢性腎不全に有効である。tolvaptanは低Na血症とうっ血・浮腫の改善効果がある。 | |
| カルベジロール（carvedilol） | 逆効果のようであるが、1970年代に提唱された。数ヶ月で症状が改善する。全てのβ遮断薬が有効ではない。carvedilolはαβ遮断薬で、心不全により亢進した交感神経系に拮抗し、かつα1遮断作用により血管拡張作用も有し、心室性不整脈を直接的に予防する。また、心不全時には、筋小胞体のCa 貯蔵が過剰（Ca 過負荷）となり、筋小胞体からの自発的なCa放出（store overload-induced Ca release）が引き起こされる。carvedilolはこれを抑制する。慢性心不全の生命予後を有意に改善する。 |
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以下は、日本心臓財団のホームページに掲載されている「慢性心不全治療ガイドライン・エッセンシャル」からの引用。
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慢性心不全治療ガイドライン・エッセンス
心不全の重症度分類
1）NYHA（New York Heart Association）分類
Ⅰ度：心疾患はあるが身体活動に制限はない。
日常的な身体活動では著しい疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない。
Ⅱ度：軽度の身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
Ⅲ度：高度な身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
Ⅳ度：心疾患のためいかなる身体活動も制限される。
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する。わずかな労作でこれらの症状は増悪する。
（付） Ⅱs 度：身体活動に軽度制限のある場合
Ⅱm 度：身体活動に中等度制限のある場合
2）AHA/ACC （American Heart Association / American College of Cardiology）ステージ分類
ステージＡ：危険因子を有するが、心機能障害がない
ステージＢ：無症状の左室収縮機能不全
ステージＣ：症候性心不全
ステージＤ：治療抵抗性心不全
心不全の重症度からみた薬物治療指針
「循環器病の診断と治療に関するガイドライン：慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010matsuzakih.pdf （2013年8月閲覧）」より
経口心不全治療薬の選択
クラスⅠ 通常適用され、常に容認される治療
１ 禁忌となる場合を除いて、ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬を使用する。
２ ACE阻害薬に忍容性のない場合はARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）を使用する。
３ 頻脈性心房細動ではジゴキシン投与
４ 症状のある患者ではβ遮断薬の導入
５ うっ血症状があるときにはループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬
６ 利尿薬、ACE阻害薬がすでに投与されている重症患者への抗アルドステロン薬
クラスⅡa 有用であることが支持される
１ 洞調律の患者にジギタリスの投与
２ ARBとACE阻害薬との併用
３ 経口強心薬の短期投与
４ 無症状の左室収縮機能不全患者へのβ遮断薬導入
５ 重症不整脈とそれに基づく心停止の既往のある患者へのアミオダロン投与
クラスⅡb 有用であることが確立されていない
１ 硝酸イソソルビトとヒドララジンの併用
２ β遮断薬導入時の経口強心薬の併用
３ ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬、抗アルドステロン薬以外の利尿薬
クラスⅢ 一般に適応とならない、あるいは禁忌ともいわれる
１ 無症状患者への経口強心薬の長期投与
２ 狭心症、高血圧がない患者へのカルシウム拮抗薬
３ クラスⅠ抗不整脈薬の長期経口投与
「循環器病の診断と治療に関するガイドライン：慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010matsuzakih.pdf （2013年8月閲覧）」より
＊クラスⅠ：エビデンスから通常適応され、常に容認される
クラスⅡa：エビデンスから有用であることが支持される
クラスⅡb：有用であるエビデンスはまだ確立されていない
クラスⅢ：一般に適応とならない、あるいは禁忌である
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心不全のモデル心筋を用いて、筋小胞体（SR）からのCalcium（Ca）の遊離について調べた。心不全において、SR内のCaは著明に減少していた。これは、自発的な局所のCa遊離（Ca spark）によるCaリークと、SRのCa回復もゆっくりであることによる。また、リアノジン受容体（RyR）が、SR外部のCaに対して感受性が亢進することにより、Caリークが増加していることが分かった。以上のことより、心不全では、Caに対してリアノジン受容体の感受性が亢進し、sparkを介するCaリークが増え、SR内のCaが減少するために、心筋の収縮が十分に起こらず、心不全になると考えられた。（Kubalova.K et al, PNSA, 102, 14104, 2005、論文をみる）
ACE阻害薬 / ARB、β遮断薬、ミネラロコルチコイド受容体（MR）拮抗薬によっても心不全症状の十分な改善が得られない場合には、ACE阻害薬 / ARBをARNIに切り替える治療が今後の標準になる（安斉俊久、心不全の薬物治療の最前線、2016年9月、記事をみる）。ARNI（アーニィ）：angiotensin receptor neprilysin inhibitor（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）。ARNI（アーニィ）はARBバルサルタンとネプリライシン（中性エンドペプチダーゼ）の阻害薬であるサクビトリルとの配合剤（試験段階での名前はLCZ696）で、HFrEF患者（NYHA心機能分類Ⅱ-Ⅳ、LVEF≦40％:2010年12月のプロトコール改訂後は≦35％、BNP※≧150pg/mLまたはNT-pro BNP≧600pg/mL、追跡期間の中央値27カ月、8,442例）を対象にした大規模臨床試験PARADIGM-HFにおいて、利尿薬やβ遮断薬、MR拮抗薬などの従来治療に追加したLCZ696群で対照薬であるエナラプリル群よりも、有意に主要評価項目（心血管死＋心不全による入院）を減少させた（McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014、論文をみる）。※BNP（B型ナトリウム利尿ペプチド）値は心臓に負荷がかかると増加するので、心不全の診断に用いられている。
関連サイトの紹介
１、日本心臓財団 急性心不全治療ガイドライン・エッセンス急性・慢性心不全治療ガイドライン・エッセンス
２、同上 慢性心不全ガイドライン・エッセンス
（三木、久野）