１、神経筋接合部の模式図
| 神経筋接合部において、運動神経のシナプス終末に信号が伝わると、AChが遊離される。遊離されたAChは、骨格筋の表面（終板）に存在するニコチン性Ach受容体に結合すると、Na＋などの陽イオンの流入が起こり、脱分極および活動電位が生じ、これがＴ管に伝わる。T管のL型Caチャネルが活性化化されると、筋小胞体のリアノジン（ryanodine）受容体からCa++を一瞬に遊離させ、筋収縮が生じる。この現象を興奮収縮連関（excitation- contraction coupling)という。 ニコチン性ACh受容体は、α、β、γ、δ（ε）の４種類のサブユニットから構成される陽イオンチャネルである。AChの結合部位はαサブユニットである。 |
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１）重症筋無力症の診断
診断には、眼瞼下垂などの主症状とAChR抗体あるいはMuSK抗体の存在とともに、神経筋接合部障害を示す生理学的所見があることが重要。その検査の1つに、エドロホニウム (edrophonium、テンシロン®) 試験がある。エドロホニウムは、速効性の可逆性コリンエステラーゼ阻害剤の一つで、神経筋接合部でアセチルコリンエステラーゼ（AChE）を競合的に阻害し、神経伝達物質のアセチルコリンの分解を防ぐ。静脈注射して、眼や全身の症状が改善されるかどうかをみるのがエドロホニウム試験である。以下の図は、重症筋無力症情報サイトからの転載。
２）重症筋無力症の治療
発症年齢、眼筋型、全身型、重症度、自己抗体検査結果、胸腺画像異常の有無などにより治療法が選択される。70%に胸腺腫，胸腺過形成がみられ、抗AChR抗体陽性で全身型および眼筋型で胸腺腫のある患者は、早期に摘除術を行う。抗MuSK抗体陽性患者への胸腺摘除術は推奨されていない。血液浄化療法や免疫グロブリン療法による即効性の短期的病態改善治療などと組み合わせて、以下のような内服薬を用いた対症薬物治療や長期的病態改善治療が行われる。
コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）
アセチルコリンの分解酵素を阻害しアセチルコリンの作用を増強することで、重症筋無力症における目や口、全身の筋力低下などを改善する。即効性で、筋力を改善させる力も強いが、その作用は一時的。ピリドスチグミン (pyridostigmine) 、ジスチグミン（distigmine）、アンベノニウム（ambenonium）、ネオスチグミン（neostigmine）などの薬物が用いられる。副作用としては、全身でアセチルコリンが増加することによる消化器症状
（下痢、腹痛、吐き気、唾液分泌過多）や骨格筋症状（ピクピクとひきつるような筋肉の収縮）などがあらわれる場合がある。これらの副作用がおこる状態をコリン作動性クリーゼと呼ぶ場合がある。
ステロイド性抗炎症薬（Steroidal anti-inflammatory drugs）
アセチルコリン受容体に対する抗体の産生を抑え、神経から筋肉への指令伝達を改善し、筋力を回復する。 長期間の服薬が一般的。プレドニゾロン（prednisolone）、ベタメタゾン（betamethasone）などが内服薬として用いられる。十分な治療効果が得られるが、副作用に注意する必要がある。副作用は、満月様顔貌)、体重増加、消化性潰瘍、感染症、骨粗鬆症、糖尿病、高血圧、高脂血症、白内障、緑内障など（詳細は、解熱鎮痛薬・抗炎症薬を参照）。
エクリズマブ（Eculizumab）は、ヒト化モノクローナル抗体で、終末補体（C5開裂）阻害薬である。難治性の全身型重症筋無力症患者に対し、自己抗体により補体が活性化して神経筋接合部が攻撃されることを抑制する目的で使用される。髄膜炎菌という細菌感染のリスクが高まるため、治療前に髄膜炎菌ワクチンを接種する。
３、神経筋接合部遮断薬（筋弛緩薬）
競合的筋弛緩薬と脱分極性筋弛緩薬に分類される。
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| 横隔神経－筋摘出標本に0.5Hzの電気刺激を与えると横隔膜筋の収縮が見られる。電気刺激を続けながら、tubocurarine(2μM)を与えると、筋弛緩が得られる。この時、physostigmine（0.5μM）を与えるとtubokurarineの筋弛緩作用に拮抗する。洗浄後、succinylcholine(1.5μM)を与えると、一過性の筋収縮の後、弛緩が見られる。この時、physostigmineを投与すると、弛緩作用が増強される。英国薬理学会作成のシミュレーションソフトを用いた。 |
| 作用機作による分類 | 薬物 | 副作用など |
|---|---|---|
競合的筋弛緩薬 | d-ツボクラリン（d-tubocurarine） | 下記 |
ベクロニウム（vecuronium） | 麻酔導入薬として良く使用されている。心血管への作用なし。 | |
| ロクロニウム（rocuronium） | 麻酔導入薬として良く使用されている。vecuroniumの誘導体であり、作用発現時間がベクロニウムよりも短いのが特徴で、バランス麻酔に用いられる。 ・sugammadex（非脱分極性筋弛緩薬拮抗薬）は、rocuroniumと結合して、神経筋接合部での薬の濃度を減少させ、筋弛緩に拮抗する特異的拮抗薬。 | |
パンクロニウム（pancronium） | tubocurarineより５倍作用が強い。 | |
脱分極性筋弛緩薬 | スキサメトニウム（suxamethonium） | 下記 |
デカメトニウムdecamethonium (C10) |
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| Html macro | ||||
|---|---|---|---|---|
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臓器 | 薬理作用と副作用 |
|---|---|
骨格筋 | 最初に、小さい速筋（外眼筋、眼輪筋、嚥下筋など）が弛緩し、最後に呼吸筋の横隔膜のマヒで死亡する。作用時間は30-60分間。 |
肥満細胞 | ヒスタミンを遊離させ、血圧低下、気管支収縮を引き起こす。アレルギー、喘息には禁忌 |
神経節 | 神経節遮断がおこり、血管拡張や血圧低下がおこる。 |
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| Html macro | ||||
|---|---|---|---|---|
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<script type='text/javascript' src='https://chemapps.stolaf.edu/jmol/jmol.php?model=succinylcholine&link=3D modelはここをクリック&caption=succinylcholine&script=background white;rotate x 180'></script> |
臓器 | 薬理作用と副作用 |
|---|---|
骨格筋
| 一過性の筋攣縮の後、弛緩を引き起こす。筋攣縮による疼痛や眼内圧の亢進がおこる。血漿中および肝臓のpseudocholinesteraseにより急速に分解されるので、作用時間は５分と短い。halothane麻酔との併用でmalignant hyperthermiaをひきおこすことがある。 |
心臓 | ムスカリン様作用があり、徐脈や心停止を引き起こすことがある。 |
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