骨粗鬆症治療薬（Drugs for Osteoporosis）
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- 久野高義
１、骨粗鬆症とは
健常人では、骨は絶えず吸収され、新しい骨に造り替えられて、バランスが保たれている（リモデリングという）。骨粗鬆症は、骨の吸収が増加しているのに、骨形成が追いつかない状態であり、次第に骨密度が減少していく。その結果、骨折しやすくなる。骨密度は、20-50歳までが最大で、以降次第に減少する。若年者の平均骨密度（YAM）の80%以上が正常で、70％未満を骨粗鬆症とし、70-80％を骨量減少症とする。
我国では、骨粗鬆症は、５０歳以上の男性では3.2%、女性では24%の罹患率である。骨折は、大腿骨頸部骨折と脊椎椎体骨折が多く、寝たきりの原因になる。また、寝たきり老人の約10%は、転倒骨折が原因である。
健常人では、骨は絶えず吸収され、新しい骨に造り替 えられ、バランスが保たれている。 これに関与する細胞は、破骨細胞（osteoclast）と骨芽細胞（osteoblast）である。破骨細胞は、多核細胞で、骨基質表面に接する波状縁（ruffled border）から酸や酵素（cathepsin Kなど)を分泌することにより、骨を溶かしていく。一方、骨芽細胞は、コラーゲンなどの基質タンパク質を分泌する。ここにリン酸カルシウムの結晶（ヒドロキシアパタイト）が成長して骨の基質が完成する。そして骨芽細胞は、自分の作った基質のなかに埋って骨細胞になる。 |
２、骨粗鬆症の原因
１）性ホルモンの低下
女性ホルモン、男性ホルモンとも骨の形成を促進し、骨の減少を抑制する作用がある。女性では閉経期から、男性では７０才前後から性ホルモンが低下するので、退行期骨粗鬆症に なりやすくなる。
２）カルシウムの摂取不足や運動不足
牛乳や乳製品にはカルシウムが多く含まれているが、日本人は牛乳や乳製品の摂取量が少ない。年齢と共に運動量が低下するので、骨粗鬆症の原因になる。運動は、骨に重力負荷を加えることにより、骨形成を促進する。
３、骨粗鬆症の治療薬
大規模臨床試験で、アレンドロン酸（alendronate）、リセドロン酸（risedronate）とラロキシフェン（raloxifene）の骨折防止効果が示されている。婦人科領域では、50歳代では更年期障害の有無で、HRTかraloxifeneを選択し、60歳代ではraloxifeneを、大腿および椎体骨折の増加する75歳以上ではビスフォスフォネート製剤（bisphosphonates）が第一選択薬として使用されている。
| 分類 | 薬物 | 作用機作・副作用など |
|---|---|---|---|
骨吸収抑制薬 | エストロゲン製剤（estrogens） | エストリオール（estriol） | 骨吸収抑制作用がある。Estrogenによるホルモン補充療法（HRT）は、子宮癌と乳癌のリスクがあり、使用頻度が低下している。raloxifeneとbazedoxifeneは、SERM (selective estrogen receptor modulator)と呼ばれ、骨形成やLDLコレステロールにはagonistとして働き、乳腺や子宮にはantagonistとして働き、骨吸収の抑 制と、乳癌と子宮癌のリスクを抑える。副作用は、ほてり感 と足の痙攣（こむらがえり）。 |
ビスフォスフォネート製剤（bisphophonates） | 第一世代：エチドロン酸（etidronate） 第二世代：アレンドロン酸（alendronate） 第三世代：リセドロン酸（risedronate）、 | 破骨細胞に働き、骨吸収を抑制 する。ハイドロアパタイトに結合した薬物が骨吸収と共に破骨細胞に取り込まれ、骨吸収を抑える。副作用は、消化器症状で、特に食道潰瘍。第一世代は吸収が悪く、高用量で骨軟化症を生じる。minodronateは、月１回投与で有効。 | |
カルシトニン（calcitonin） | エルカトニン（elcatonin） | 骨吸収を抑制するホルモン。 | |
ビタミンK（vitamin K） | メナテトレノン（menatetrenone） | 骨基質蛋白質のosteocalcinの活性化にVit Kが必要であり、活性化されたosteocalcinがカルシウムと結合する。 | |
イプリフラボン（ipriflavone） | イプリフラボン（ipriflavone） | 骨吸収抑制作用と、estrogenのcalcitonin分泌促進作用を増強する。 | |
モノクローナル抗体（mAb） | デノスマブ（denosumab） | 破骨細胞の分化を促進するNF-κB活性化受容体リガンド（RANKL）に結合し、骨吸収を抑える。6ヶ月に1回の皮下注射でよい。副作用は低カルシウム血症。 | |
骨形成薬 | 副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone、PTH） | PTH | 週１－２回の間欠投与で強い骨形成促進作用がある。teriparatideは遺伝子組み換えPTH（1-34） |
その他 | ビタミンD（vitamine D） | アルファカルシドール（alfacalcidol） | Vit Dは消化管からのカルシウムの吸収を増加させる。 |
raloxifene
alendronate
（参考）骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン2015年度版
| 薬物名 | 一般名 | 骨密度 | 椎体骨折 | 非椎体骨折 | 大腿骨近位部骨折 |
| カルシウム薬 | L-アスパラギン酸カルシウム | B | B | B | C |
| リン酸水素カルシウム | B | B | B | C | |
| 女性ホルモン薬 | エストリオール | C | C | C | C |
| 結合型エストロゲン | A | A | A | A | |
| エストラジオール | A | B | B | C | |
| 活性型ビタミンD3製剤 | アルファカルシドール | B | B | B | C |
| カルシトリオール | B | B | B | C | |
| エルデカルシトール | A | A | B | C | |
| ビタミンK2製剤 | メナテトレノン | B | B | B | C |
| ビスホスホネート製剤 | エチドロン酸 | A | A | C | C |
| アレンドロン酸 | A | A | A | A | |
| リセドロン酸 | A | A | A | A | |
| ミノドロン酸 | A | A | C | C | |
| イパンドロン酸 | A | A | B | C | |
| SERM (selective estrogen receptor modulator) | ラロキシフェン | A | A | B | C |
| バゼドキシフェン | A | A | B | C | |
| カルシトニン薬 | エルカトニン | B | B | C | C |
| サケカルシトニン | B | B | C | C | |
| 副甲状腺ホルモン薬 | テリパラチド（遺伝子組換え） | A | A | A | C |
| テリパラチド酢酸塩 | A | A | C | C | |
| 抗RANKL抗体 | デノスマブ | A | A | A | A |
| その他 | イプリフラボン | C | C | C | C |
| ナンドロロン | C | C | C | C |
骨密度 A：上昇効果あり、B：上昇するとの報告あり、C： 上昇するとの報告なし
椎体・非椎体・大腿骨近位部骨折 A：抑制する、B：抑制するとの報告あり、C： 抑制するとの報告なし
話題
PTHは唯一の骨形成薬であるが、２年以内の 使用期限があるので、骨吸収抑制薬を引き続いて投与すると効果が持続するかどうかを調べた。米国のCalifornia大学で、閉経後女性に最初の１年間はparathyroid hormone(PHT-1-84)を投与してから、次の１年間をpalcebo投与群（60人）とalendronate投与群（59人）に分け、脊椎骨などの骨密度を測定した。PTHの１年間投与で、脊椎骨の骨密度は30%増加したが、続く１年間のplacebo投与群では、14%まで骨密度が減少してしまった。しかし、alendronate投与群では骨密度の減少が完全に阻止された。(D.M.Black et al, New Engl. J. Med., 353, 555, 2005、論文をみる)
2016年9月28日、骨粗鬆症治療薬ゾレドロン酸水和物（商品名リクラスト点滴静注液5mg）の製造販売が承認された。用法用量は1年に1回5mgを15分以上かけて点滴静注となっている。現在、骨粗鬆症の治療薬としてはカルシトニン製剤、ビスホスホネート製剤、活性型ビタミンD3製剤、女性ホルモン製剤、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、ヒト甲状腺ホルモン（PTH）製剤抗、抗RANKLモノクローナル抗体製剤などが使用されている。ゾレドロン酸はビスホスホネート製剤の1つで、主に破骨細胞の形成阻害および機能喪失を引き起こすとともに、アポトーシスを誘導することで、骨吸収抑制作用を示すと考えられている。また静脈内投与後、長期間にわたり骨組織に特異的に分布し、効果を発揮するという特徴がある。患者の負担軽減などの観点から投与頻度で分けると、4週に1回投与するものは、アレンドロン酸の注射製剤、ミノドロン酸の経口製剤。1カ月に1回投与するものは、リセドロン酸の経口製剤、イバンドロン酸の経口・注射製剤が選択可能になっている。これまでは6カ月に1回皮下投与する抗RANKLモノクローナル抗体製剤デノスマブが骨粗鬆症治療薬で最も長い投与間隔を有していた。 転院などがあった場合には、使用歴に気づかずに他のビスホスホネート剤を投与したりする恐れがあるので、かえって使いにくい可能性もある。（北村正樹、日経メディカル、2016/10/14、記事をみる）
関連サイトの紹介
１、いいほね 骨粗しょう症の治療
（三木、久野、向井）